様式第２号（第６条関係）
防災行政無線局戸別受信機返納届出書

年　　月　　日　　

　　　会津坂下町長　様

使用者　住所　会津坂下町大字　　　字　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　

　　防災行政無線局戸別受信機について、下記の事項が発生しましたので、届け出いたします。

記
返　　　　　納　　　　　事　　　　　項	
１　建物の滅失等		

　　理由		

２　その他