様式第１号（第３条関係）
防災行政無線局戸別受信機保管書

年　　月　　日　　

　　　会津坂下町長　様

使用者　住所　会津坂下町大字　　　字　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、会津坂下町が設置した防災行政無線局戸別受信機を下記のとおり保管いたします。
　　つきましては、会津坂下町防災行政無線局戸別受信機管理規程を遵守し、管理使用いたします。

記
設置場所	　会津坂下町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番地	
使用者		
受信機番号		
備考