様式第６号（第５条関係）
	賦課台帳番号		
農業集落排水事業分担金申請書

年　　月　　日

会津坂下町長　様

住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注意　太枠の中だけ記入してください。
建築物の所在地		
申請理由		
徴収猶予
申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
減免申請額		
調査欄	調査年月日	年　月　日	調査職員		
	調査結果	
備考　申請理由を証する書類を添付してください。