様式第４号（第７条関係）
整理番号　　　　　　　
下水道事業受益者負担金申請書
年　　月　　日　　
　　　会津坂下町長　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、下水道事業受益者負担金のを受けたいので申請します。
記
土地の所在	地番	地目	地積	負担金額	申請理由	
			㎡	円		

						

猶予・減免の期間　　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　　まで	
添付書類	
　　以下は記入しないでください。
※　調査事項	
※　調査年月日　　　　　　　　　　調査員氏名	
※　当初負担金額　　　　　　　減額　　　　　　　　差引決定額